| ◆留学目的 |
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| 留学希望地 |
（例：バンクーバー） |
| ◆留学希望期間 |
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| ◆通いたい学校の種類 |
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| ◆出発予定日 |
（例：2005/01/31、2005年秋頃 など |
| TOEFLスコア |
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| TOEICスコア |
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| ◆カウンセリング内容 |
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| お客様について |
| ◆姓名（漢字） |
（例：山田 太郎） |
| ◆姓名（ローマ字） |
（例：Yamada Taro） |
| ◆E-mail |
（半角英数字） |
| ◆E-mail（再確認） |
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| ◆現在お住まいの場所 |
日本カナダその他
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| 性別 |
男性女性 |
| 年齢 |
歳 |
| 職業 |
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| 電話番号 |
（例：01-2345-6789） |
| FAX |
（例：01-2345-6789） |
| 郵便番号 |
（例：123-4567） |
| 住所 |
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◆FSSをどこで知りましたか？
（複数回答可） |
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